Ogłoszenia i komunikaty

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” – edycja 2024

finansowany z Funduszu  Solidarnościowego

REGULAMIN OKREŚLAJĄCY ZASADY REALIZACJI PROGRAMU „ASYSTENT OSOBISTY OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ” – EDYCJA 2024 w GMINIE PRZEWORSK

• 1 Definicje

1. Realizator Programu – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Przeworsku, ul. Bernardyńska 1A.
2. Ośrodek – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Przeworsku.
3. Program – Program „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” – edycja 2024, finansowany ze środków Funduszu Solidarnościowego.
4. Kandydat – osoba ubiegająca się o uczestnictwo w programie na podstawie zasad ujętych w niniejszym Regulaminie.
5. Uczestnik – osoba zakwalifikowana do Programu zgodnie z zasadami ujętymi w niniejszym Regulaminie.
6. Asystent – asystent osobisty osoby niepełnosprawnej.
7. Rodzina – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

• 2 Postanowienia ogólne

1. Program jest skierowany do mieszkańców Gminy Przeworsk i będzie realizowany od dnia 01 stycznia 2024 r. do dnia 31 grudnia 2024 r.
2. Głównym celem Programu jest wprowadzenie usługi Asystenta jako formy ogólnodostępnego wsparcia.
3. W godzinach realizacji usług asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej nie mogą być świadczone usługi opiekuńcze oraz specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, usługi finansowane w ramach Funduszu Solidarnościowego lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie, finansowane z innych źródeł.
4. Osoba objęta usługami Asystenta nie ponosi żadnej odpłatności za świadczone usługi. W przypadku chęci uczestnictwa w życiu kulturalnym Uczestnik Programu pokrywa koszty związane z własnym udziałem (np. zakup biletów do kina, teatru, na imprezy sportowe i kulturalne, przejazdami, zakupami towarów i usług).
5. Należność za usługę Asystenta pokrywana jest przez Realizatora Programu na podstawie umowy – zlecenia, zawartej z Asystentem oraz na podstawie Karty pracy, podpisanej przez Asystenta oraz Uczestnika lub opiekuna prawnego.

• 3 Zasady rekrutacji

1. Realizator Programu planuje w ramach realizowanego Programu objęcie usługami Asystenta osoby niepełnosprawne posiadające orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczenie równoważne do wyżej wymienionych, w tym osób zaliczonych do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zgodnie z prawomocnym orzeczeniem lub wyrokiem sądu, z uwzględnieniem stopnia niepełnosprawności osób pomiędzy 16. a 18 rokiem życia (szacowana liczba - 98 osób).
2. Pierwszeństwo korzystania z usług mają osoby z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w tym:

• osoby z niepełnosprawnościami sprzężonymi i trudnościami związanymi z mobilnością i komunikacją (tj. osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności);

3. Warunkiem zgłoszenia chęci udziału w Programie będzie:

• spełnienie wymagań określonych w ust. 1 i 2 potwierdzonych stosownymi dokumentami,
• złożenie Karty zgłoszeniowej do Programu wraz z informacją na temat wnioskowanego zakresu usług Asystenta osobistego oraz kserokopii dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu wraz z kserokopią orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu);
• złożenie wniosku w przypadku osób wskazujących Asystenta stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu.

W/w dokumenty wymienione należy złożyć w formie papierowej w Ośrodku Pomocy Społecznej w Przeworsku ul. Bernardyńska 1A, poniedziałek – wtorek 7.00 – 15.00, środa 7.00-17.00, czwartek 7.00-15.00, piątek 7.00-13.00 lub za pośrednictwem operatorów pocztowych.

4. Złożenie karty zgłoszenia do Programu wraz z innymi dokumentami wymaganymi przez Realizatora Programu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się Kandydata do Programu.
5. O zakwalifikowaniu się do Programu decyduje Realizator Programu, biorąc pod uwagę:

• samotne zamieszkiwanie Kandydata,
• nie uczestniczenie Kandydata w zajęciach organizowanych przez placówki pobytu dziennego m. in. WTZ i ŚDS.

6. Realizator Programu dopuszcza możliwość zmiany liczby uczestników Programu lub ilości przyznanych godzin w ramach limitów.
7. Kandydat po zakwalifikowaniu się do Programu zwany dalej Uczestnikiem otrzyma pisemną informację o przyznaniu usług Asystenta.
8. Wszyscy Kandydaci, którzy spełnili kryteria zakwalifikowania do Programu, a nie zostali przyjęci zostaną wpisani na listę rezerwową. W szczególnych okolicznościach Kandydat z listy rezerwowej może zostać przyjęty do Programu poza kolejnością, na podstawie zgłoszenia wniosku przez instytucję, w związku ze zmianą sytuacji życiowej Kandydata np. w wyniku pogorszenia się stanu zdrowia Kandydata lub jego opiekunów. Przyjęcie takie musi zostać potwierdzone przez Dyrektora Ośrodka.

9.Dokumenty rekrutacyjne nie podlegają zwrotowi i stanowią własność Realizatora Programu.

• 4 Zakres usług asystenckich

1. Usługi Asystenta realizowane są przez 7 dni w tygodniu (od poniedziałku do niedzieli) przez 24 godziny na dobę, z zastrzeżeniem stosowania w tym zakresie przepisów i norm, o których mowa w Kodeksie pracy.
2. Usługi asystenta rozliczane są w pełnych godzinach zegarowych w miesiącu, zgodnie z liczbą godzin przyznanych Uczestnikowi w ramach limitu.
3. Usługi Asystenta obejmują pomoc w przemieszczaniu się, komunikowaniu, w czynnościach codziennych, w pełnieniu ról społecznych.
4. Zakres usług Asystenta dzielimy na usługi podstawowe i usługi towarzyszące.
5. a) do usług podstawowych zalicza się:

• wyjścia, powroty oraz/lub dojazdy w wybrane przez uczestnika Programu miejsca (np. dom, praca, placówki oświatowe i szkoleniowe, świątynie, placówki służby zdrowia i rehabilitacyjne, gabinety lekarskie i terapeutyczne, urzędy, znajomi, rodzina, instytucje finansowe, wydarzenia kulturalne/ rozrywkowe/społeczne/sportowe),
• pomoc w zakupach, z zastrzeżeniem aktywnego udziału Uczestnika programu przy ich realizacji, · pomoc w załatwianiu spraw urzędowych,
• pomoc w nawiązaniu kontaktu/współpracy z różnego rodzaju organizacjami,
• pomoc w korzystaniu z dóbr kultury (np. muzeum, teatr, kino, galerie sztuki, wystawy),

5. Usługi Asystenta nie są realizowane w placówkach, które zapewniają całodobową opiekę (np. DPS, DPD, ZOL, ŚDS), w placówkach rehabilitacji (np. WTZ i ŚDS), w placówkach edukacyjnych (np. szkoła) w przypadku, kiedy opieka dla osób niepełnosprawnych jest zapewniona przez te placówki.
6. Asystent ma prawo odmówić realizacji usług, jeśli Uczestnik wymaga świadczenia usług wykraczający poza zakres ustalony Programem.
7. W przypadku konieczności rezygnacji ze świadczenia usług Asystenta, Uczestnik Programu jest zobowiązany niezwłocznie poinformować o tym w formie pisemnej Realizatora Programu.
8. W przypadku konieczności czasowego zawieszenia realizacji usług w wyniku np. sytuacji losowych lub zdrowotnych Uczestnika (np. nagłego pobytu w szpitalu, poważnego kryzysu kondycji psychofizycznej, wypadku itp.) - Uczestnik lub jego opiekunowie są zobowiązani poinformować o tym niezwłocznie Realizatora Programu lub Asystenta.
9. W sytuacji, gdy Uczestnik Programu nie poinformuje Realizatora Programu o czasowym zawieszeniu usług Asystenta, a 3 kolejne wizyty Asystenta w miejscu realizacji usług nie odbędą się z winy Uczestnika, Realizator usługi całkowicie wstrzymuje realizację usług Asystenta.

10.Usługi Asystenta będą realizowane zgodnie z indywidualnymi potrzebami Uczestnika, co oznacza, że realizowane będą zgodnie z zakresem i wymiarem określonym przez Realizatora Programu, z uwzględnieniem zasad Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością – edycja 2024”, niniejszego regulaminu oraz posiadanych aktualnie przez Realizatora Programu możliwości organizacyjnych i finansowych.

• 5 Prawa i obowiązki Uczestnika Programu

1. Uczestnik ma możliwość wyboru osoby świadczącej usługi Asystenta oraz prawo przedstawienia swoich oczekiwań co do zakresu usług.
2. Uczestnik ma prawo wyrazić wolę co do sposobu realizacji usług, a Asystent uwzględnia jego wolę podczas realizacji usług. W uzasadnionych przypadkach (np. praca z osobą niepełnosprawną intelektualnie lub z zaburzeniami psychicznymi Asystent może samodzielnie zaplanować szczegółowe zajęcia na czas świadczenia usługi i zaproponować je Uczestnikowi.
3. Uczestnika i Asystenta powinna łączyć profesjonalna relacja wzajemnego szacunku i zaufania.
4. Praca Asystenta ma na celu kompensację ograniczeń spowodowanych niepełnosprawnością Uczestnika, stymulowanie do podejmowania aktywności życiowej oraz uspołecznianie osoby niepełnosprawnej.
5. Korzystanie z usług Asystenta oznacza jednoczesne wyrażenie zgody przez Uczestnika na udzielanie informacji służących kontroli i monitorowaniu jakości usług.

• 6 Kwalifikacje zawodowe, prawa i obowiązki asystentów osób niepełnosprawnych

1. Usługi Asystenta mogą świadczyć:

• osoby posiadające dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w następujących kierunkach: asystent osoby niepełnosprawnej, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny.
• osoby posiadające co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom niepełnosprawnym np. doświadczenie zawodowe, udzielanie wsparcia osobom niepełnosprawnych w formie wolontariatu,
• osoby wskazane przez uczestnika Programu lub jego opiekuna prawnego pod warunkiem, że spełniają warunki wskazane w punktach powyżej.,
• w przypadku, gdy usługa Asystenta będzie świadczona na rzecz dzieci niepełnosprawnych do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie z w/w wskazaniami, wymagane jest także: zaświadczenie o niekaralności; pisemna informacja o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym; pisemna akceptacja osoby asystenta ze strony rodzica lub opiekuna prawnego dziecka z niepełnosprawnością.

2. Asystent przed podpisaniem umowy dotyczącej świadczenia usług składa oświadczenie o treści stanowiącej załącznik 4 do niniejszego regulaminu.
3. Realizując usługi Asystent kieruje się poniższymi zasadami:

• akceptacji – opartej na zasadach tolerancji, poszanowania godności swobody wyboru wartości i celów życiowych Klienta,
• indywidualizacji – podmiotowego podejścia do Klienta, jego niepowtarzalnej osobowości, z jej prawami i potrzebami,
• poufności, respektowania prywatności i nieujawniania informacji uzyskanych od klienta bez jego wiedzy i zgody osobom trzecim (z wyłączeniem wyjątków wynikających z przepisów obowiązującego prawa),
• prawa do samostanowienia – prawo klienta do wolności i odpowiedzialności za swoje życie (z wyłączeniem sytuacji zagrożenia zdrowia i życia),
• neutralności - zachowanie bezstronne i niewyrażające ocen; usługi asystenckie realizowane są niezależnie od poglądów i postaw przyjmowanych przez asystentów oraz odbiorców usług, wykonaniu usługi zawsze przyświeca jej cel, niezależnie od przekonań politycznych, religijnych, ideologicznych itp.
• dobra rodziny i poszczególnych jej członków – uwzględnienie podczas realizacji usług korzyści poszczególnych członków środowiska rodzinnego Uczestnika Programu

3. Asystenci nie świadczą i nie wykonują żadnych czynności medycznych np. cewnikowanie, zmiana opatrunków, zmiana pozycji ułożeniowej, aplikowanie leków itp.). Czynności te są czynnościami medycznymi realizowanymi przez osoby wykonujące zawody medyczne. Asystent nie może angażować się w rozwiązywanie problemów rodzinnych i osobistych odbiorcy usługi w zakresie szerszym niż jest to związane ze świadczeniem usługi asystenckiej.
4. Asystent nie ma prawa świadczyć usług bez wcześniejszego uzgodnienia realizacji usług z Realizatorem Programu i podpisaniu umowy.
5. Realizator Programu nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody powstałe w czasie świadczenia usług, wynikające z działania osób niezatrudnionych przy realizacji usług.

• 7 Postanowienia końcowe

1. Niniejszy regulamin obowiązuje na czas trwania Programu, nie dłużej niż do dnia 31.12.2024 r.
2. Realizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian do regulaminu lub ujęcia w nim dodatkowych postanowień.
3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym regulaminie zastosowanie mają obowiązujące wytyczne dotyczące Programu oraz obowiązujące przepisy prawa.

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

Karta zgłoszenia do Programu

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024

1. Dane uczestnika Programu:
2. Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......………………………………………
3. Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................…………..………………………
4. Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….…………………………………………………
5. Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………...………………………………………
6. Status na rynku pracy: …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
7. Czy dla uczestnika Programu ustanowiony został opiekun prawny – Tak ☐ / Nie ☐

Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…………..………

7. Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………….
8. Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności:

1)      dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa) ☐,

2)      dysfunkcja narządu wzroku ☐,

3)      zaburzenia psychiczne ☐,

4)      dysfunkcje o podłożu neurologicznym ☐,

5)      dysfunkcja narządu mowy i słuchu ☐,

6)      pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne ☐,

9. Która z powyższych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: ………………………………………………
10. Czy występuje niepełnosprawność sprzężona – Tak ☐ / Nie ☐
11. Czy porusza się Pan(i):

12. Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie – Tak ☐ / Nie ☐
13. Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Czy zamieszkuje Pan(i) sam(a)? – Tak ☐ / Nie ☐
15. ŚRODOWISKO:
16. Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w miejscu zamieszkania/poza miejscem zamieszkania?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA:

Prosimy o określenie cech asystenta, które Pana(i) zdaniem byłyby najbardziej odpowiednie:

1. Płeć: ………………………………….
2. Wiek:………………………………..
3. Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności:

…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………

4. Czy wskazuje Pan (i) asystenta? Tak ☐ / Nie ☐

Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………….…………..………

5. W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie?

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

6. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne?

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

7. W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma dotyczyć:

• wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej:
  1. korzystanie z toalety Tak ☐ / Nie ☐;
  2. mycie głowy, mycie ciała, kąpiel Tak ☐ / Nie ☐;
  3. czesanie Tak ☐ / Nie ☐;
  4. golenie Tak ☐ / Nie ☐;
  5. wykonywanie nieskomplikowanych elementów makijażu Tak ☐ / Nie ☐;
  6. obcinanie paznokci rąk i nóg Tak ☐ / Nie ☐;
  7. zmiana pozycji, np. przesiadanie się z łóżka lub na łóżko, z krzesła lub na krzesło, fotel, ułożenie się w łóżku, usadzenie w wózku Tak ☐ / Nie ☐;
  8. zapobieganie powstania odleżyn lub odparzeń Tak ☐ / Nie ☐;
  9. zmiana pieluchomajtek i wkładów higienicznych Tak ☐ / Nie ☐;
  10. przygotowanie i spożywanie posiłków i napojów (w tym poprzez PEG i sondę) Tak ☐ / Nie ☐;
  11. słanie łóżka i zmiana pościeli Tak ☐ / Nie ☐.

• wsparcia w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie:
  1. w przypadku samodzielnego zamieszkiwania – sprzątanie mieszkania, w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci Tak ☐ / Nie ☐;
  2. dokonywanie bieżących zakupów (towarzyszenie osobie z niepełnosprawnością w sklepie – np. informowanie jej  o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka, prowadzenie wózka osoby z niepełnosprawnością lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie) Tak ☐ / Nie ☐;
  3. w przypadku samodzielnego zamieszkiwania – mycie okien maksymalnie 2 razy w roku Tak ☐ / Nie ☐;
  4. utrzymywanie w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.) ☐;
  5. pranie i prasowanie odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐;
  6. podanie dziecka do karmienia, podniesienie, przeniesienie lub przewinięcie go Tak ☐ / Nie ☐;
  7. transport dziecka osoby z niepełnosprawnością np. odebranie ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐.

• wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
  1. pchanie wózka osoby z niepełnosprawnością Tak ☐ / Nie ☐;
  2. pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi osobom chodzącym Tak ☐ / Nie ☐;
  3. pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym, słabowidzącym i głuchoniemym Tak ☐ / Nie ☐;
  4. pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu i innych środków transportu Tak ☐ / Nie ☐;
  5. asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób z niepełnosprawnościami oraz taksówkami Tak ☐ / Nie ☐;
  6. transport samochodem będącym własnością osoby z niepełnosprawnością, członka jej rodziny lub asystenta Tak ☐ / Nie ☐.

• wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:
  1. obsługa komputera, tabletu, telefonu komórkowego i innych urządzeń i przedmiotów służących komunikacji Tak ☐ / Nie ☐;
  2. wyjście na spacer Tak ☐ / Nie ☐;
  3. asystowanie podczas obecności osoby z niepełnosprawnością w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. Tak ☐ / Nie ☐;
  4. załatwianie spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy np. w rozmowie z urzędnikiem w przypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wsparcie w wypełnianiu formularzy, asysta podczas rozmowy kwalifikacyjnej Tak ☐ / Nie ☐;
  5. wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się Tak ☐ / Nie ☐;
  6. notowanie dyktowanych przez osobę z niepełnosprawnością treści ręcznie i na komputerze Tak ☐ / Nie ☐;
  7. pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni Tak ☐ / Nie ☐;
  8. wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych w obecności osoby z niepełnosprawnością Tak ☐ / Nie ☐;
  9. w razie potrzeby wsparcie w zakresie wypełniania ról społecznych i podejmowania codziennych decyzji Tak ☐ / Nie ☐.

8. Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentny, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pana (i) wybranych usług asystencji osobistej? Tak ☐ / Nie ☐

1. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:

1. Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak ☐ / Nie ☐
2. Jeśli tak, to proszę wskazać z jakich i przez kogo realizowanych:

dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Czy w bieżącym roku kalendarzowym korzysta Pan(i) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej?

Tak ☐ / Nie ☐

Jeżeli Tak, proszę o podanie:

1. limitu przyznanych godzin: ……….
2. limitu wykorzystanych godzin: ……….
3. nazwy Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są dla Pana/Pani realizowane: …………………………………………………………….……….

1. OŚWIADCZENIA:
2. W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.
3. Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.
4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024.
5. Oświadczam, że w godzinach realizacji usług asystencji osobistej nie będą mi świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 901), inne usługi finansowane w ramach Funduszu albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie, o którym mowa w dziale IV ust. 10 Programu finansowane ze środków publicznych.
6. W przypadku wskazania osoby asystenta w dziale III ust. 4 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024 oświadczam, że osoba ta przygotowana jest do świadczenia usług asystencji osobistej.

Miejscowość ………………………………., data ……………….

..…………………………………………………………………….

(Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego)

Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystencji osobistej osoby z niepełnosprawnością.

………………………………………………….

(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

*Do Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami w pkt 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności - konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Załącznik nr 2 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

 …………………………….. 

…………………………………………………                                                                                                    (miejscowość i data)

Imię i nazwisko uczestnika Programu

…………………………………………………..

……………………………………………………

Adres zamieszkania

Wniosek o wsparcie w formie usługi

asystenta osoby niepełnosprawnej

Proszę o wsparcie w formie usługi asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej w ramach Programu Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2024 od dnia ………………………… w wymiarze ……….. godzin zegarowych miesięcznie. Na mojego asystenta osobistego wskazuję Pana/Panią……………………………………………………………………………… zam. …………………………………………….

                                                                                                          …………………………….

                                                                                                          podpis uczestnika

Załącznik nr 3 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

               ...............................................

(miejscowość i data)

..................................................................

(Imię i nazwisko Uczestnika Programu)

.................................................................

.................................................................

(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

                Oświadczam, że wskazany przeze mnie Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej  Pani/Pan.................................................................. nie jest członkiem mojej rodziny*, nie jest moim opiekunem prawnym oraz nie zamieszkuje razem ze mną.

.......................................................

(podpis Uczestnika Programu)

*Zgodnie zapisami Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024 tj. cz. IV ust.5: „na potrzeby realizacji Programu za członków rodziny uczestnika uznaje się wstępnych lub zstępnych, małżonka, rodzeństwo, teściów, zięcia, synową, macochę, ojczyma oraz osobę pozostającą we wspólnym pożyciu, a także osobę pozostającą w stosunku przysposobienia z uczestnikiem”.

Załącznik nr 4 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

Oświadczenie kandydata ubiegającego się o zatrudnienie na stanowisku asystent osobisty- na terenie Gminy Przeworsk w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Przeworsku w ramach realizacji Programu „Asystent Osobisty Osoby Niepełnosprawnej”

.................................................                                                             ....................................................

imię i nazwisko  kandydata                                                                         miejscowość, data
……………………..….…..……………….
                 (adres)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego:

1. Oświadczam, że posiadam nieposzlakowaną opinię.                                                                                                     

2. Oświadczam, że nie byłam/nie byłem skazana/skazany prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

3. Oświadczam, że posiadam/ pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.

4. Oświadczam, że przeciwko mnie nie toczy się postępowanie karne.

5. Oświadczam, iż mój stan zdrowia pozwala mi na zatrudnienie mnie na stanowisku.

6. Oświadczam, że posiadam niezbędne kwalifikacje i umiejętności do wykonywania usług asystenckich

7. Wyrażam zgodę na świadczenie usług asystenckich u uczestnika Programu tj.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                                      ……………………………………..

                                                                                                                                 podpis

Załącznik nr 5 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

Klauzula informacyjna RODO w ramach Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024 Ministra Rodziny i Polityki Społecznej.

Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, Minister Rodziny i Polityki Społecznej informuje, że:

Tożsamość administratora i dane kontaktowe

Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Ministerstwie Rodziny i Polityki Społecznej jest Minister Rodziny i Polityki Społecznej, zwany dalej „Ministrem”, mający siedzibę w Warszawie (00-513), ul. Nowogrodzka 1/3/5.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych, drogą elektroniczną – adres email: iodo@mrips.gov.pl lub pisemnie na adres: ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa.

Kategorie danych osobowych

Przetwarzanie danych osobowych obejmuje następujące kategorie Pani/Pana danych:

W przypadku osoby świadczącej usługi asystencji osobistej określonej w przyjętym przez Ministra Programie „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024: imię i nazwisko, miejsce pracy, stanowisko, adres e-mail, numer telefonu.

W przypadku uczestnika Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024: imię i nazwisko oraz dane określone w Karcie zgłoszenia do Programu, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli, postępowania w trybie nadzoru lub sprawozdawczości.

Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie niezbędnym do wykonania przez Ministra zadań związanych ze sprawozdawczością, nadzorem oraz z czynnościami kontrolnymi dotyczącymi  realizacji Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, art. 6 ust. 1 lit. e RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które są proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszają istoty prawa do ochrony danych i przewidują odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą, w tym do wypełnienia obowiązków w zakresie zabezpieczenia społecznego i ochrony socjalnej wynikających z Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024, przyjętego na podstawie art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 23 października 2018 r. o Funduszu Solidarnościowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 647, 1407 i 1429.).

Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora w zakresie realizowanych przez niego obowiązków oraz w związku z wykonywaniem czynności związanych z realizacją Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego  – edycja 2024, a także innym podmiotom lub organom upoważnionym do pozyskania Pani/Pana danych na podstawie przepisów prawa (np. podmiotom kontrolującym Ministra). Administrator nie będzie przekazywał Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub do organizacji międzynarodowej.

Okres przechowywania danych

Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą do czasu wygaśnięcia obowiązku przechowywania tych danych wynikających z realizacji Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego  – edycja 2024, a następnie do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów dotyczących archiwizacji dokumentacji.

Prawa podmiotów danych

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do żądania ich sprostowania, do ograniczania przetwarzania tych danych oraz prawo do żądania ich usunięcia po upływie okresu, o którym mowa powyżej. Realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych osobowych, a także m.in. z zasadami wynikającymi z Kodeksu postępowania administracyjnego i zasadami archiwizacji.

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji w tym profilowanie

W trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie będzie dochodzić do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel.: 22 531 03 00.

Źródło pochodzenia danych

Pani/Pana dane zostały przekazane przez jednostkę samorządu terytorialnego lub podmiot uprawniony do prowadzenia działalności pożytku publicznego, która/który przekazał/a nam je w związku z Pani/Pana udziałem w Programie „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024.

Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych:

Podanie danych osobowych jest konieczne dla celów związanych z wykonywaniem zadań Ministra w ramach Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024.

Załącznik nr 6 do Regulaminu

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2024

KLAUZULA INFORMACYJNA - RODO GOPS PRZEWORSK

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie)o ochronie danych) Dz. Urz. UE.L. nr 119) – art. 12, art. 13 RODO, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Przeworsku
2. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Przeworsku wyznaczył inspektora ochrony danych z którym skontaktować się można poprzez e-mail: gops@przeworsk.net.pl w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pana/Pani danych osobowych
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Przeworsku na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa w tym: Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004r (Dz. U. 2020r, poz. 1876 z późn. zm.). oraz Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” – edycja 2024
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: organy uprawnione do otrzymywania Pani/Pana danych na podstawie przepisów prawa, banki w zakresie realizacji płatności, operatorom pocztowym i kurierom
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji świadczeń oraz wynikający z regulacji prawnych – kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Przeworsku wprowadzonym Zarządzeniem Dyrektora Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Przeworsku
7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody

w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do PUODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia 2016/679, adres Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich nieprzekazanie spowoduje niemożność realizacji świadczeń o które Pani/Pan występuje, a do których zobowiązany jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

w ramach swojej działalności

10. Pani/Pana dane nie będą poddawane profilowaniu, w tym automatycznemu podejmowaniu decyzji.